L'influenza della chirurgia ovarica sulla fertilità

Lunedì 03 Ottobre 2011 00:00 Scritto da Francesco Crescenzi e Claudio Manna

Come trattare al meglio l’Endometriosi ed ottenere i migliori risultati dalla Fecondazione assistita

ovaio-policistico_30 Secondo le attuali linee guida il medico interviene chirurgicamente sulle cisti ovariche quando c'è presenza di forti dolori, infertilità o quando ci sono cisti endometriosiche di diametro superiore a 4 centimetri anche in assenza di sintomatologia rilevante.

La cisti endometriosica o endometrioma è una delle patologie più frequenti in chirurgia ginecologica. Attualmente il miglior trattamento di fronte a questo problema è la loro asportazione per via laparoscopica. Tuttavia la presenza contemporanea di endometrioma ed infertilità rende le decisioni più difficili e personalizzate. Non si può, cioè, operare subito tutte le donne che mostrano una cisti endometriosica e desiderano un figlio che non arriva. Infatti, l'intervento può avere molti effetti collaterali, soprattutto quelli che riguardano i danni alla fertilità (riserva ovarica) incorporato nelle ovaie.

I potenziali effetti negativi sulla riserva ovarica associati al trattamento chirurgico sono stati accuratamente investigati negli ultimi anni e molti studi hanno valutato i risultati chirurgici in termini di tassi di gravidanza e di risposta ovarica alla stimolazione con ormoni (gonadotropine). In pratica la chirurgia può, in alcuni casi, aiutare l’insorgenza della gravidanza spontanea. In altri favorire un miglior risultato con tecniche di Fecondazione assistita. Attualmente, non esistono dati definitivi che chiariscono se il danno alla riserva ovarica, osservato in pazienti con endometrioma è legato alla procedura chirurgica, alla presenza della cisti o a entrambi. A volte può succedere che l’asportazione delle cisti endometriosiche comporti un aumento del rischio di insufficienza ovarica post-chirurgica, cioè l’ovaio funziona di meno dopo il trauma subito con l’intervento di asportazione della cisti. L’entità del danno ovarico associato alla chirurgia è influenzato da più fattori. La dimensione per esempio dell’endometrioma asportato è uno dei principali parametri valutati. In molti studi è stato osservato come la riduzione del numero dei follicoli antrali (ossia la riserva ovarica) è notevole in cisti di grandi dimensioni, ma è interessante notare come a volte il danno alla riserva ovarica sia presente anche in caso di escissione di cisti di diametro inferiori a 3 cm.

Una seconda variabile da tenere in considerazione è il tipo di intervento che si esegue. Come già sottolineato, attualmente la chirurgia laparoscopica è considerata il “gold standard” per il trattamento delle cisti endometriosiche. La tecnica di asportazione delle cisti mediante drenaggio del contenuto cistico e successiva coagulazione della parete, sia mediante vaporizzazione laser sia mediante coagulazione bipolare è stata da anni abbandonata. Questa procedura infatti è associata ad un’importante reazione infiammatoria, oltre che ad una compromissione della circolazione locale nel tessuto ovarico adiacente, con una notevole ripercussione a carico della riserva ovarica. Inoltre, con questa tecnica si otteneva un’incompleta asportazione del tessuto endometriosico ed un tasso di recidiva della malattia per la donna più alto rispetto alla tecnica in cui la parete della cisti non viene coagulata ma semplicemente asportata.

La tecnica dell’escissione della cisti con la tecnica dello “stripping” rappresenta senza dubbio il trattamento più completo dell’endometrioma. Infatti, sembrerebbe che il piano di separazione (clivaggio) creato durante la procedura dello “stripping” segua proprio l’interfaccia tra la capsula fibrotica che contiene il fluido della cisti e il normale tessuto ovarico, favorendo la completa rimozione dell’endometriosi stessa. La procedura dello stripping non sembra rappresentare una manovra eccessiva, poiché il tessuto che viene asportato con l’endometrioma è per lo più tessuto fibrotico ossia non funzionante perché senza follicoli.

Molto importante risulta durante l’asportazione delle cisti ovariche con “stripping” la tecnica e gli strumenti per la coagulazione di certi punti sanguinanti (emostasi) del letto cistico ossia l’area dell’ovaio dove questa si è formata ed è cresciuta. Molto utile a questo proposito è la pinza bipolare che viene utilizzata per fare emostasi sull’ovaio dopo lo “stripping” della cisti. E' uno strumento particolare per afferrare i tessuti, che si collega ad un elettrobisturi e possiede 2 branche che sono i 2 elettrodi attivi. Il passaggio di corrente necessario per l’emostasi viene limitato strettamente all'area di tessuto compresa tra le due branche/elettrodi senza causare altri danni a livello del tessuto ovarico circostante.

L'azione della corrente bipolare provoca una coagulazione delle proteine e una disidratazione del tessuto compreso tra le branche della pinza. L' effetto termico di coagulazione è ben controllabile perché visibile dal stripping

chirurgo, che osserva proprio la mutazione di colore del tessuto, dove si esercita l' azione elettrotermica. La coagulazione è più stabile che con la corrente monopolare, perché con la pinza bipolare, nel punto d'azione, difficilmente si forma l'escara (area di necrosi per disidrazione e carbonizzazione del tessuto). Un tipo molto avanzato di pinza bipolare che può essere utilizzata per fare l’emostasi sul letto cistico ovarico dopo enucleazione cisti è il BiClamp collegato ad un particolare elettrobisturi.

pinza_2 Con questo sistema di coagulazione gli effetti negativi di adesione delle branche al tessuto ovarico vengono sensibilmente ridotti grazie al dosaggio automatico della potenza, presente in tutti gli apparecchi, in combinazione con le funzioni di coagulazione Soft e AUTO STOP.

Riassumendo i vantaggi della pinza bipolare BiClamp sull’ovaio sono:

Minima adesione al tessuto grazie all’elevata conduttività termica
Minima lacerazione del vaso coagulato
Coagulazione estremamente precisa e sicura grazie alla finissima geometria della punta della pinza che danneggia il meno possibile il tessuto ovarico
Presa sicura del tessuto grazie alle superficie ruvida delle 2 branche della pinza
Massimo risparmio di tempo grazie a esigenze minime di pulizia dello strumento
Lunga durata dello strumento grazie alla lega di alta qualità
Funzione di STOP AUTO che arresta automaticamente il processo di coagulazione quando è stata raggiunta la coagulazione ottimale del tessuto.
Può essere sterilizzato e riutilizzato diminuendo così anche i costi dell’intervento
Dopo coagulazione con BiClamp non sono necessarie legature aggiuntive del tessuto

stripping In conclusione, l’endometriosi ovarica è una patologia che colpisce soprattutto donne in età riproduttiva con il desiderio di preservare la propria fertilità e di ottenere una gravidanza dopo il trattamento chirurgico; quindi, l'obiettivo della chirurgia è duplice poiché mirato sia all’asportazione in toto della cisti endometriosica sia a preservare il più possibile la riserva follicolare dell’ovaio affetto.