Chirurgia dell'ovaio, come preservare la fertilità

 
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L'intervento può danneggiare i follicoli. Ma le nuove tecniche riducono al minimo i danni

laparoscopia_30Il trattamento chirurgico migliore per curare le cisti ovariche è la rimozione laparoscopica. La terapia chirurgica può essere di tipo conservativo o demolitivo in base all’età della paziente e alla natura di queste cisti. Mentre la terapia demolitiva, che deve essere più aggressiva specialmente quando la malattia è tumorale, quella conservativa viene riservata a tutte le donne in età fertile e che non abbiano terminato il loro ciclo riproduttivo. Quest’ultima consiste nell’asportazione per via laparoscopica delle cisti ovariche (cistectomia) lasciando in sede l’ovaio residuo.

Come si pratica? Il chirurgo inizia a mobilizzare dell’ovaio, poi esamina attentamente l’interno della cisti dopo averla aperta e osserva anche il tessuto ovarico in cui questa si trova. La cisti viene asportata dall’ovaio mediante la tecnica di “stripping”, che consiste in trazioni divergenti eseguite con pinze laparoscopiche atraumatiche che afferrano contemporaneamente l’ovaio e la cisti. A volte nelle donne in età fertile può capitare purtroppo di dover rimuovere tutto l’ovaio, quando la cisti ha coinvolto completamente l’organo, conservando però l’altro; si pratica cioè l’ooforectomia. Entrambi i tipi di intervento, comunque, non incidono sulla fertilità futura, se la donna è ancora in età riproduttiva. Il trattamento demolitivo, invece, viene riservato alle pazienti in menopausa e consiste nell’annessiectomia (asportazione della tuba e dell’ovaio).

cisti ovaricaCisti ovariche in donne fertili. Sicuramente i problemi più delicati riguardano il trattamento delle cisti ovariche nelle donne in età fertile che desiderano una gravidanza. Il potenziale riproduttivo della donna (chiamato riserva ovarica) risiede nel numero di piccoli follicoli (follicoli antrali) presenti nell’ovaio. L'intervento quindi deve danneggiare il meno possibile l’ovaio, asportando meno follicoli antrali che sia possibile. Come si direbbe in gergo militare, si tratta di limitare al massimo i danni collaterali.

Problemi chirurgici. A questo proposito sono stati eseguiti molti studi sui potenziali effetti negativi della chirurgia sulla riserva ovarica. L’entità del danno dipende da molti fattori come per esempio la dimensione e la posizione della cisti. Infatti, più piccola è la cisti, minore è la quantità di tessuto ovarico sano che si perde con l’intervento. Anche la posizione della cisti è fondamentale perché se localizzata alla periferia dell’ovaio, il tessuto sano circostante ha follicoli che si trovano ad uno stadio funzionale meno avanzato. Invece, se la cisti è localizzata dove ci sono i vasi sanguigni dell’ovaio (ilo ovarico) intervenendo chirurgicamente c’è il rischio sia di danneggiare i vasi che di dover coagulare molto per arrestare l’emorragia. Il danno ai vasi può ridurre l’afflusso di sangue a tutto l’ovaio e far soffrire i follicoli antrali che potrebbero diminuire riducendo così la riserva ovarica. Inoltre, gli strumenti per la coagulazione dei vasi che sanguinano possono “bruciare” i follicoli intorno e dunque anche in questo caso far diminuire il loro numero nell’organo.

Una nuova tecnica, lo stripping. Le tecniche di vaporizzazione, di drenaggio (asportazione del contenuto interno) della cisti e poi di coagulazione della stessa sono state abbandonate in favore della tecnica dello stripping. Una volta drenata la cisti cioè, la sua capsula viene letteralmente strappata in modo da portare via meno tessuto sano circostante coagulando il meno possibile. Questa è senza dubbio la tecnica più appropriata anche perché una volta tolta la cisti il rischio di ricomparsa di quest’ultima nello quello stesso punto è molto improbabile al contrario delle tecniche precedentemente utilizzate. Si pensi ad esempio alle cisti endometriosiche.

pinza_bipolareLa pinza laparoscopica. Tuttavia, nonostante lo stripping, spesso un po’ di coagulazione si deve pur sempre eseguire e per questo allo scopo di ridurre al minimo il rischio di danneggiare l’ovaio si utilizza una pinza laparoscopica detta bipolare. È uno strumento particolare per afferrare i tessuti. Viene collegato ad un apparecchio elettrico e che possiede 2 branche, che sono 2 elettrodi attivi separati. Con questo strumento il passaggio di corrente si limita all'area di tessuto compresa tra le due branche o elettrodi. Inoltre, non vi sono correnti vaganti attraverso il corpo del paziente e questo ha come effetto la riduzione del rischio d'incidenti caratterizzati dagli effetti termici a distanza. In questo modo, coagulando direttamente sull’ovaio si riesce ad essere molto precisi e danneggiare pochissimo tessuto ovarico rispettando perciò la riserva ovarica della donna. L'effetto della corrente bipolare sul tessuto ovarico si esplica nella coagulazione delle proteine e nella disidratazione del tessuto compreso tra le due branche. L'effetto termico della coagulazione è ben controllabile perché il chirurgo osserva proprio il cambiamento di colore del tessuto dove si esercita l'azione elettrotermica. La coagulazione è più stabile che con la corrente monopolare, perché con la pinza bipolare, nel punto d'azione, difficilmente si forma l'escara (area di necrosi per disidrazione e carbonizzazione del tessuto). A tutti i medici chirurghi è tristemente noto che ogni escara si può staccare a distanza di tempo e far ripartire l'emorragia.

A volte si deve interrompere il flusso di sangue in un vaso e tagliare poi quest’ultimo. La pinza bipolare, per le caratteristiche di frequenza, intensità e forma d'onda della corrente che l'attraversa, non seziona il tessuto, dopo l'azione di coagulazione. Perciò se è necessario sezionare successivamente il vaso, ormai non più percorso dal sangue, bisogna usare una forbice. La procedura emostatica in chirurgia mini invasiva diventa pertanto più lenta e laboriosa ma molto più sicura di quella che avrebbe potuto essere se effettuata con una pinza monopolare, che è capace anche di tagliare.

Un ulteriore perfezionamento delle pinze bipolari per rispettare al massimo il tessuto ovarico con la sua riserva ovarica è il cosiddetto Biclamp che descriveremo nei dettagli in un successivo articolo affinché si conoscano gli avanzamenti tecnologici intervenuti recentemente. L’ obiettivo di proteggere la riserva ovarica diventa importante per consentire una risposta ottimale dell’ovaio alla stimolazione quando si debba eventualmente ricorrere a tecniche di Fecondazione assistita come la Fivet o la ICSI.

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