L’endometriosi è una malattia caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale (che normalmente riveste le pareti interne dell’utero) all’esterno dell’utero stesso. Colpisce il 10-15% delle donne fertili e si può localizzare in moltissime parti della pelvi e dell’organismo. In genere si forma sui legamenti uterini, nelle ovaie, sulle tube, nel peritoneo (la membrana che riveste tutti gli organi dell’addome). L’endometriosi può formarsi anche a livello dell’intestino e della vescica. Quando colpisce l’ovaio si può manifestare come cisti ovarica detta anche endometrioma.
Il trattamento dell’endometriosi deve essere assolutamente personalizzato il più possibile con la terapia medica, chirurgica o entrambe proprio perché non c’è mai un tipo di endometriosi uguale all’altra anche se le classificazioni mediche esistono per descriverla meglio. La terapia chirurgica deve essere il più possibile conservativa perché le donne affette da endometriosi sono donne fertili e quindi spesso desiderose di figli. La tecnica migliore per trattare l’endometriosi è la Laparoscopia perché meno invasiva e causa meno aderenze (cicatrici) post-operatorie.
Molti studi hanno riguardato i potenziali effetti negativi delle tecniche chirurgiche per la cura dell’endometriosi ovarica sulla riserva ovarica (cioè la capacità delle ovaie di produrre follicoli). Alcuni di essi, come quelli condotti da Canis nel 2001, da Somigliana nel 2006 e da Benaglia nel 2009, hanno dimostrato che non ci sono differenze significative tra donne operate e non in termini di gravidanze. Questo perché le donne che avevano partecipato allo studio avevano la cisti su un solo ovaio per cui quello sano bilanciava il deficit dell’ovaio malato.
Con le tecniche di riproduzione assistita (FIVET o ICSI), durante il monitoraggio ecografico, si può valutare visivamente la differenza della risposta alla stimolazione (in pratica proprio la riserva ovarica) e si è visto in alcuni studi condotti tra il 2003 ed il 2005 che effettivamente nell’ovaio operato c’è un numero ridotto di follicoli e di ovociti recuperati rispetto all’ovaio sano. Questo è un aspetto cruciale quando le cisti ovariche sono bilaterali. In questo caso potrebbe esserci una diminuzione importante della riserva ovarica complessiva e quindi della capacità di avere gravidanze.
L’entità del danno chirurgico dipende da molti fattori: dimensione e posizione della cisti ma anche dalla tecnica chirurgica usata. Infatti, più piccola è la cisti e minore è la quantità di tessuto ovarico sano che si perde con l’intervento. E’ inevitabile che quando si toglie una cisti un po’ di tessuto sano venga perso. Anche la posizione della cisti è fondamentale. Infatti se questa è localizzata alla periferia dell’ovaio verso l’ilo ovarico (dove ci sono i vasi sanguigni dell’ovaio) l’intervento è più delicato. In effetti intervenendo su queste cisti c’è il rischio sia di danneggiare i vasi che di dover coagulare molto per evitare un sanguinamento intraoperatorio eccessivo. La coagulazione che si fa con vari tipi di strumenti che generano calore può bruciare molti follicoli circostanti come dimostrato da uno studio di Muzii nel 2007. Il danno ai vasi dell’ilo invece può far diminuire la circolazione nell’ovaio e portare alla sofferenza di aree dove ci sono i follicoli che potrebbero perdersi maggiormente nel tempo.
Infatti le tecniche di vaporizzazione, di drenaggio della cisti (asportazione del suo contenuto) e poi di coagulazione delle sue pareti sono state abbandonate in favore della tecnica dello “stripping”. In pratica una volta drenata la cisti, la sua capsula viene strappata in modo da portare via meno tessuto sano circostante, coagulando tutto intorno il meno possibile. Questa è senza dubbio la tecnica più appropriata perché una volta tolta la cisti il rischio di ricomparsa di questa in quello stesso punto è improbabile al contrario delle tecniche precedentemente descritte.
Del resto si è visto come anche la sola presenza della cisti causa danni al tessuto circostante perché l’endometriosi porta ad un infiammazione ed altera la morfologia e la funzionalità delle cellule vicine come dimostrato da numerosi studi.
Inoltre Somigliana nel 2006 ha dimostrato che la presenza di piccole cisti ovariche inferiori ai 3 cm porta ad una risposta follicolare ridotta dopo stimolazione ovarica con gonadotropine. (25% in meno di follicoli). Bisogna quindi saper scegliere la giusta terapia caso per caso fidandosi di chi ha una grande esperienza sia nell'endometriosi che nella terapia dell'infertilità che prevede eventualmente la fecondazione assistita.
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Twitter: @Claudio_Manna
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